امروز: شنبه 3 تیر 1396 ساعت 21:50
كد مطلب: 522
تعداد بازدید : 1982
تاريخ انتشار: جمعه 5 تیر 1394 ساعت 22:40
آخرین بروزرسانی:

چالش های خدمات درمانی و نظام بیمه ای ایران

سلامتی موهبتی خدادادی است که با هیچ ثروت دیگر آدمی قابل مقایسه نمی باشد. به گونه ای که صرف بهره مندی از سلامتی باعث امکان لذت بردن از سایر مواهب الهی می شود. به این دلیل، بهره مندی از سلامتی و برخورداری از امکاناتی که به حفظ آن کمک می کند، از حقوق اولیه انسانی شمرده شده و در قانون اساسی نیز به آن تصریح شده است.
4

در بند 12 اصل سوم و بند 1 اصل 3 قانون اساسی دولت مکلف به پی ریزی اقتصادی صحیح و عادلانه جهت ایجاد رفاه و برطرف ساختن هر نوع محرومیت در زمینه بهداشت شده است.

نظام سلامت مجموعه ای پویا از عناصری بسیار متنوع است که گستره آن به تبع پیشرفت های حوزه های مختلف اجتماعی پیوسته در حال توسعه است. نظام های سلامت سه هدف غایی ارتقای سطح سلامت، ارتقای سطح پاسخگویی به نیازهای انسانی (نه لزوماً پزشکی) انسانها و در نهایت مشارکت عادلانه آحاد جمعیت کشور در تامین مالی نظام سلامت را دنبال می نمایند.

اگر بخواهیم سلامت را هم مانند سایر خدمات و کالاها در چارچوب تحلیل های اقتصادی تحلیل کنیم، با بازاری پیچیده که تفاوتهای منحصر به فردی با سایر بازارهای شناخته شده در ادبیات اقتصادی دارد مواجه خواهیم شد. این تفاوت به حدی است که اصطلاحا پدیده شکست بازار در حوزه سلامت  نامیده می شود.

از جمله مصادیق شکست بازار در نظام سلامت مواردی همچون وجود شرایط عدم اطمینان گسترده (هم در رابطه با ابتلای به بیماری و هم در رابطه با حصول درمان بیماری و حتی پیامدهای آن)، عدم تقارن اطلاعات بین خریدار (بیمار) و ارائه دهنده خدمت (پزشک) و آثار یا تبعات گسترده ای که فعالیت در این حوزه بر سایر بخش ها (اثرات بیرونی) می گذارد، اشاره نمود.

حضور عامل سومی در کنار دریافت کننده (بیمار) و ارائه کننده (پزشک)، خدمات درمانی به عنوان یک راهکار شناحته شده در مواجهه با پدیده شکست بازار در سیاستگذاری های رفاه اجتماعی مورد توجه قرار دارد. این عامل سوم، بیمه های درمانی هستند که در ذیل سیاست ها و قواعد ابلاغی تولیت نظام سلامت فعالیت می کنند.

 بنابر ادبیات موجود تامین مالی نظام سلامت، منابع مورد نیاز در این نظام در یک دسته بندی کلی از سه طریق پرداخت مستقیم توسط افراد، پرداخت توسط بیمه ها و پرداخت توسط دولت تامین می شود. نامطلوب ترین شیوه تامین مالی نظام سلامت، شیوه ای است که در آن سهم پرداخت های مستقیم افراد بالا است و مخاطرات مالی ناشی از پرداخت هزینه های درمانی مستقیماً به فرد نیازمند دریافت خدمت اصابت می کند.

در عوض کشورها برای حمایت از جمعیت خود در برابر مخاطرات ناشی از هزینه های درمانی به اتخاذ سیاستهایی روی آورده اند که در آنها سهم ساز و کارهای تامین مالی مبتنی بر پیش پرداخت ها (از طریق پرداخت حق بیمه به نظام بیمه ای یا پرداخت مالیات به دولت) بر پرداخت مستقیم غلبه یابد.

به این ترتیب، با توجه به تنوع روش های تامین مالی، نظام های سلامت متنوعی بوجود آمده اند که طیف گسترده ای از نظام های مبتنی بر خدمات کاملاً دولتی (طب ملی) تا نظام های مبتنی بر نظام بیمه ای (بیمه ملی) را شامل می شوند. بنا به تعریفی که در ماده 2 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی ارائه شده است، بیمه های درمانی نیز به دو گروه بیمه های همگانی (اجتماعی/ پایه) و بیمه های تکمیلی (خصوصی) تفکیک می شوند.

بیمه درمانی همگانی بسته استاندارد پایه خدمات را در تعهد داشته و مبتنی بر عضویت اجباری است. در این نوع بیمه، مخاطرات سلامتی افراد بر استحقاق آنها در بهره مندی از پوشش بیمه یا حتی میزان حق بیمه ای که باید بپردازند، تاثیری ندارد و حق بیمه غالباً بر اساس توانایی پرداخت بیمه شدگان تعیین می شود. در بیمه های تکمیلی، افراد می توانند بصورت اختیاری و با پرداخت حق بیمه ای متناسب با میزان مخاطرات سلامتی خود تحت پوشش قرار گیرند.

 

تاریخ پیدایش و فعالیت بیمه های اجتماعی درمانی در ایران با ظهور بیمه های اجتماعی بازنشستگی به سالهای ابتدایی قرن حاضر شمسی باز می گردد که در فراز و نشیب های تاریخی سیاستگذاری رفاه اجتماعی می توان به برهه های تاریخی همچون تشکیل سازمان بیمه کارگران (1331)، تجمیع و تمرکز بیمه های درمانی اجتماعی در سازمان تامین خدمات درمانی همزمان با ایجاد سازمان تامین اجتماعی (1354)، تصویب قانون الزام ساز مان تامین اجتماعی به ارائه تعهدات درمانی و بازگردادن ایفای تعهدات درمانی به آن(1368) و تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (1373) اشاره نمود.

در ادامه این مسیر، تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی (1383) و ابلاغ سیاستهای کلی سلامت (1393) را می توان به عنوان مهمترین اسناد سیاستهای رفاهی کشور طی دو دهه اخیر دانست.

بدنبال توسعه بیمه های درمانی همگانی، بیمه های تکمیلی درمانی بصورت ساز و کاری مجزا از نظام سلامت و در هماهنگی با بیمه های بازرگانی در کشور شکل گرفتند که طی چند دهه گذشته سهم قابل توجهی در تامین مالی سلامت نداشته اند.

تصویب ماده 37 قانون برنامه سوم توسعه (1379) باعث فعال تر شدن بیمه های تکمیلی در تامین مالی نظام سلامت کشور شد که در عمل توسعه این نوع بیمه ها در حوزه ارائه خدمات بیمه مازاد و پرداخت مابه التفاوت تعرفه مورد عمل بخش خصوصی تا تعرفه های دولتی مبنای محاسبه بیمه های پایه صورت پذیرفت.

در جمهوری اسلامی ایران، توجه ويژه ای به  استفاده از  سازوکارهای بیمه ای در نظام سلامت صورت گرفته است. بطوریکه در قانون اساسی در بند 12 اصل سوم و در اصل 29 که موضوع پایه ریزی سیاستهای رفاهی کشور مطرح می شود، بلافاصله پس از اشاره به موضوع بهداشت و درمان، برای تحقق آرمانهای مطرح شده برای آن به صراحت استفاده از ساز و کار بیمه ای مورد تاکید قرار گرفته است.

بر اساس متون و اسناد بالا دستی قانون گذاری کشور به ویژه تصریح قانون اساسی و سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام رهبری، چارچوب تامین مالی نظام سلامت ایران بر پایه الگوی  نظام بیمه ای و متشکل از بیمه های اجتماعی همگانی و بیمه های تکمیلی است.

علیرغم این موضوع، نگاهی به وضعیت ترکیب تامین مالی سلامت کشور نشان دهنده آن است که همواره بیش از 50 درصد منابع از پرداخت مستقیم توسط خانوارها، کمتر از 3 درصد توسط بیمه های تکمیلی درمانی و بقیه توسط بیمه های همگانی و دولت تامین شده است. چنین تصویری از تامین مالی سلامت، گویای فاصله زیاد با نیل به چشم انداز اینکه بیمار غیر از رنج بیماری و دغدغه دیگری نداشته است.

در مجموع با توجه به آنچه ذکر گردید، اینک که در آستانه تدوین برنامه ششم توسعه قرار داریم، فرصتی مغتنم است تا در چارچوب سیاست های کلان سلامت، آسیب شناسی دقیق از محتوا، نحوه اجرا و دستاوردهای برنامه های توسعه قبلی صورت گیرد. با توجه به ظرفیت مطلوب اسناد بالادستی سیاستگزاری نظام سلامت کشور، نکته ای که در این رابطه باید مورد توجه قرار گیرد، لزوم توجه به جامعیت در تحلیل شرایط است.

تهدیدی که بیشترین خطر را در جهت منحرف شدن برنامه ها از مسیر درست ایجاد می کند، برخورد بخشی با مسائل و مشکلاتی است که ماهیتی فرابخشی دارند. لازمه احتراز از این موضوع، ایفای نقش موثر تولیت در نظام سلامت و لزوم تفکیک نقش آن از کارکردهای تامین مالی و تدارک خدمت است.

بدیهی است که دسترسی و بهره گیری از شواهد شرطی لازم برای سیاست گذاری محسوب می شود و لزوم جلب مشارکت موثر تمام ذینفعان در فرایند تدوین برنامه و توجه به اصل پیش بینی مناسب جهت پایداری تامین مالی از دیگر شروط تحقق سند مطلوب برنامه ششم توسعه در حوزه سلامت است.

امیر فضایلی- رئیس کارگروه اقتصاد، درمان و برنامه ریزی و معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی


نظرات (0)

اولین نظر را شما ارسال کنید.

ارسال نظر

نام*
پست الکترونیکی
دیدگاه*